Information für gesetzlich versicherte Patienten

Sehr geehrte Patienten,

Wie Sie sicher wissen übernehmen die Gesetzlichen Krankenkassen lediglich die Kosten für eine wirtschaftliche, zweckmäßige, angemessene und notwendige Versorgung (SGB V).

Wenn diese "ausreichende" Versorgung Ihren Ansprüchen nicht gerecht wird, haben Sie auch als Kassenpatient die Möglichkeit, Privatpatient zu sein. Bitte lesen Sie hierzu die Ausführungen meines Kollegen Herrn Hans-Peter Meuser:

Kostenerstattung (oder Direktabrechnung)

Die durchs GMG (Gesundheitsystemmodernisierungsgesetz) neu geschaffene Möglichkeit für alle Versicherten, in ihrer Krankenkasse zu bleiben und trotzdem wie ein Privatpatient behandelt zu werden.

So geht es:
Jeder gesetzlich Versicherte kann seit dem 1.1.2004 bei seiner Krankenkasse (AOK, BKK, Ersatzkasse usw.) die Kostenerstattung wählen. Das war bisher nur freiwillig versicherten Mitgliedern möglich. Kostenerstattung heißt, der Versicherte tritt bei seinen Ärzten als Privatpatient auf. Er erhält Rechnungen nach der GOÄ, der gesetzlichen Gebührenordnung für Privatpatienten, und reicht diese seiner gesetzlichen Krankenkasse zur Erstattung ein. An die Wahl der Kostenerstattung ist jeder Versicherte ein Jahr lang gebunden. Hauptversicherte und beitragsfrei Mitversicherte können jeder für sich die Kostenerstattung vereinbaren, die Entscheidung muß nicht einheitlich für alle gemeinsam Versicherten getroffen werden.

Krankenkasse erstattet
Die Krankenkasse prüft die Rechnungen und Rezepte und erstattet den Betrag, den sie bezahlt hätte, wenn der Patient die Ärzte auf Chipkarte in Anspruch genommen hätte. Abgezogen werden Praxisgebühren, Zuzahlungen für Arzneimittel, der Apothekenrabatt von 2 Euro je Packung, die Verwaltungsgebühren der Krankenkassen und ein Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung. Wenn der Patient Rechnung und Erstattung vergleicht, wird er feststellen, welch geringe Beträge die Ärzte für ihre Leistungen von der Gesetzlichen Krankenkasse tatsächlich bezahlt bekommen.

Selbstbehalt
Es wird eine bestimmte Summe übrigbleiben, die die gesetzliche Krankenkasse nicht bezahlt. Wir schätzen diese Summe auf 30-70 % des Rechnungsbetrages. Es wäre für den Patienten ein unkalkulierbares Risiko, diesen Selbstbehalt nicht durch eine private Restkostenversicherung abzusichern. Derartige Versicherungen erstatten dem Patienten den Betrag, den er von seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet bekommen hat.

Restkostenversicherungen sind bereits ab einem monatlichen Beitrag von etwa 30 Euro für Männer und 45 Euro für Frauen (Eintrittsalter 30 Jahre) zu haben. Voraussetzung ist, daß man noch keine schwerwiegenden chronischen Krankheiten hat. Bei leichteren Dauererkrankungen kann ggf. ein Beitragszuschlag vereinbart werden. Wenn die Versicherung aber einmal läuft, muß sie zahlen, auch wenn später Krankheiten hinzukommen. Eine Kündigung durch das Versicherungsunternehmen wegen Krankheit ist ausgeschlossen. Kündigen kann die Versicherung nur bei falschen Angaben im Antrag und bei Zahlungsverzug. Jede Person wird separat versichert.

Richtiger Zeitpunkt
Es kommt also grundsätzlich darauf an, rechtzeitig diesen Weg zu gehen. Ist erst mal eine chronische Krankheit aufgetreten, kann man von der Versicherung entweder nicht mehr oder nur noch mit Beitragszuschlag aufgenommen werden.

Wahlrecht
Ob ein Patient die Kostenerstattung wählen will, ist allein seine Entscheidung. Es kommt darauf an, ob er glaubt, daß die gesetzliche Krankenversicherung ihm in Zukunft noch eine seinen Vorstellungen entsprechende Behandlung gewährleisten kann. Bei dieser Überlegung sollte man sich von drei Dingen leiten lassen:

1. Gesetzliche Vorgabe im SGB V, §12 Wirtschaftlichkeitsgebot: "(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen." (Originaltext des Gesetzes)

2. Probleme. Die Patienten kennen aus eigener Anschauung die bereits heute erkennbaren Probleme mit erschöpften Budgets und zunehmenden Wartezeiten auf Facharzttermine oder Spezialuntersuchungen (vgl. Arzthonorare und Betrogene Ärzte)

3. GMG und Kassen. Die Tatsache, daß der Gesetzgeber selbst den Versicherten diese Möglichkeit eröffnet hat und daß die Krankenkassen selbst bereits solche Restkostenversicherungen anbieten (z.B. bietet die BEK mit ihrem "Fünf-Sterne-Programm" eine Restkostenversicherung der HUK Krankenversicherung an). Das tut die BEK doch nicht, weil die Behandlung auf Krankenkassen-Chipkarte keine Wünsche offenläßt.

Finanzierbarkeit
Natürlich stellt sich die Frage nach der Finanzierbarkeit für den eigenen Geldbeutel. Viele Versicherte haben schon eine Zusatzversicherung für Krankenhausbehandlung und Auslandsaufenthalt. Wer in anderen Bereichen (Wohnen, Auto, Urlaub, Kleidung, Essen) gewohnt ist, für ein Mehr an Leistung und Komfort auch mehr Geld auszugeben, wird sich mit dieser Frage beschäftigen. Einen Teil des Beitrags einer privaten Restkostenversicherung kann man vielleicht durch Wechsel in eine günstigere gesetzliche Krankenkasse wieder einsparen.

Angebote prüfen
Es gibt (noch) nicht viele Versicherungen, die auf diesem neuen Markt bereits Angebote aufgelegt haben (uns bekannt sind die Tarife folgender privater Restkostenversicherungen: ARAG, HUK, Hallesche, Süddeutsche). Es empfiehlt sich dringend ein unabhängiger Vergleich von Leistungen, eventuellem Selbstbehalt und Beiträgen. Eine Arztpraxis ist keine Versicherungsagentur. Der Arzt kann gar nicht wie ein Versicherungsmakler alle Angebote kennen und das für die individuelle Situation und Wünsche des Patienten Beste nennen. Dazu ist der Markt zu unübersichtlich. Das will er auch gar nicht, denn es ist nicht seine Aufgabe. Der Ärzteverein rät seinen Mitgliedern daher lediglich, interessierten Patienten eine unabhängige Beratung zu empfehlen und sie dort nähere Informationen anfordern zu lassen.

Chipkartenmedizin
Für viele Patienten kommt die Kostenerstattung und die damit verbundene bevorzugte und umfassendere Behandlung als Privatpatient nicht in Frage, sei es aus finanziellen Gründen, wegen Alter oder bereits bestehenden Krankheiten. Natürlich gewähren die Kassenärzte allen Patienten, die mit Krankenkassen-Chipkarte kommen, die ausreichende, zweckmäßige, notwendige und wirtschaftliche Behandlung, die ihnen nach den gesetzlichen Vorgaben zukommt.

Autor: Hans-Peter Meuser, Facharzt für Allgemeinmedizin zuletzt überarbeitet am 24.03.2005 / Erschienen beim Ärzteverein Südkreis Mettman e.V.

Dokumentation: Im Regelfall ist eine Papierdokumentation ausreichend. In begründeten Ausnahmefällen (Vorstellung in der Universitätsklinik, geplante Operation o.ä.) können Sie einen Filmausdruck erhalten. Wenn Sie für andere Zwecke einen Filmausdruck wünschen oder den Erstausdruck verlegt haben, drucken wir Ihnen die Untersuchung für EUR 2,50 pro Blatt gerne aus. Sie können die vollständige Untersuchung zu einem Preis von EUR 10,- auch auf einer in jedem PC lesbaren CD mitnehmen.

Zeit für Befunderstellung: Im Regelfall sichern wir zu, dass der Befund innerhalb von einer Woche bei Ihrem überweisenden Arzt vorliegt. In medizinisch begründeten Fällen stellen wir den Befund selbstverständlich auch früher, ggf. auch am selben Tag fertig.